Per l’applicazione della più favorevole disciplina penale di cui alla Legge 8 novembre 2012 n. 189 (cd. Legge Balduzzi) è necessario non solo che il sanitario versi in situazione di colpa lieve, ma anche che si sia attenuto a protocolli validati e consolidati, cosa che non accade laddove si tratti di protocolli operativi privi di una compiuta forma documentale e del conseguente livello di certezza, costituenti al più mere prassi di intervento per casi standardizzati, necessitanti quindi da parte del sanitario una preliminare valutazione di congruità rispetto al caso concreto. [AA]

——
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE QUARTA PENALE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. ROMIS Vincenzo – Presidente -
Dott. BLAIOTTA Rocco M. – Consigliere -
Dott. VITELLI CASELLA Luca – Consigliere -
Dott. ESPOSITO Lucia – Consigliere -
Dott. DOVERE S. – rel. Consigliere -
ha pronunciato la seguente:

sentenza

sul ricorso proposto da: 1) C.V. N. IL (OMISSIS); 2) M.A., N. IL (OMISSIS);
avverso la sentenza n. 520/2011 della Corte di Appello di Bari del 13.4.2012;
sentita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere Dott. Salvatore Dovere;
sentite le conclusioni del P.G. Dott. Gabriele Mazzotta, che ha chiesto la declaratoria di inammissibilità del ricorso;
sentito il difensore delle parti civili avv. Bizzarri Giuseppe, il quale ha chiesto la declaratoria di inammissibilità del ricorso o il rigetto, con la conferma delle statuizioni civili;
sentito per i ricorrenti il difensore avv. Treggiari Giulio Adolfo, che ha concluso per l’accoglimento del ricorso.

Svolgimento del processo

1. Con la sentenza indicata in epigrafe la Corte di Appello di Bari ha confermato quella pronunciata dal Giudice dell’udienza preliminare presso il Tribunale di Foggia, con la quale C.V. e M.A. erano stati condannati, previa concessione delle attenuanti generiche, ciascuno alla pena di cinque mesi e dieci giorni di reclusione, con sospensione condizionale della pena e non menzione della sentenza, nonchè condannati al risarcimento dei danni in favore delle parti civili.

2. All’esito del giudizio di merito, gli imputati sono stati giudicati responsabili del decesso di Ci.Lu., per aver omesso, in qualità di medici ortopedici in servizio presso il reparto di ortopedia e traumatologia degli Ospedali Riuniti di Foggia, di sottoporre all’esame ecodoppler il Ci., che a seguito di infortunio sul lavoro aveva riportato un severo politrauma che aveva imposto un intervento di chirurgia ortopedica maggiore sul bacino e sul piede sinistro e una lunga immobilizzazione pre e post operatoria. In conseguenza di ciò il Ci. era divenuto soggetto ad elevato rischio pro-trombotico, e quindi si è imputato al C. e al M. di non aver diagnosticato la insorta trombosi venosa profonda della vena femorale, dalla quale era derivata una trombo-embolia polmonare acuta massiva che aveva condotto al decesso del paziente.

3. Ricorre per cassazione nell’interesse degli imputati il difensore di fiducia avv. Giulio Treggiari.
3.1. Con unico motivo deduce nullità della sentenza per violazione dell’art. 606 c.p.p., n. 1, lett. b) ed e). Ad avviso del ricorrente:
- non vi è certezza sul momento di insorgenza del trombo e quindi, non potendo essere eseguito l’esame strumentale per le intere ventiquattro ore giornaliere, non è possibile affermare che l’ecodoppler, qualora eseguito, avrebbe rilevato la trombosi;
- al tempo dei fatti, come deducibile dal protocollo adottato nel 2009 dalla Divisione di Ortopedia degli Ospedali Riuniti, non era consigliato di eseguire l’esame diagnostico in questione in assenza di sintomi significativi;
- nella specie non vi erano sintomi significativi e sul punto la sentenza, nel richiamarsi alle conclusioni dei periti, assume un dato impreciso (essere l’edema in posizione più o meno corrispondente con il punto in cui l’autopsia aveva individuato il trombo).
Si chiede pertanto l’annullamento della sentenza impugnata.

Motivi della decisione

4. In primo luogo va rilevata l’estinzione del reato per cui si procede, per il decorso del termine massimo di prescrizione che, sia per la disciplina vigente all’epoca del commesso reato (OMISSIS, giorno del decesso del Ci.) tenuto conto delle concesse attenuanti generiche sia per quella conseguente all’entrata in vigore della L. n. 251 del 2005, è pari ad anni sette e mesi sei, secondo il combinato disposto all’art. 589 c.p., comma 1 e art. 157 cod. pen..
Siffatta causa di estinzione del reato deve essere dichiarata poichè il ricorso non è manifestamente infondato o comunque per altra causa inammissibile.
Invero, le doglianze avanzate dai ricorrenti risultano infondate poichè la Corte di Appello ha reso una motivazione compiuta e puntuale, che da conto di ogni presupposto del giudizio di responsabilità.

5.1. In particolare, non risponde al vero che il giudizio di merito non abbia permesso di accertare in quale momento sia insorto il trombo. Richiamando le risultanze dell’esame autoptico, che si era avvalso anche del referto istomorfologico, la Corte di Appello ha affermato che le formazioni emboliche riscontrate a cavaliere nella biforcazione dell’arteria polmonare, nel lume delle principali diramazioni arteriose a valle nonchè nel lume della vena femorale erano insorte in un momento tra una settimana ed un giorno prima della morte del Ci.. Siffatto giudizio, fondato sulla natura delle lesioni riportate dalla persona offesa, sulla terapia somministratagli, sulla particolare conformazione del trombo venoso, non è stato investito dalle censure dei ricorrenti.
Questi, infatti, asseriscono unicamente che la datazione nell’ambito di un range non permette di affermare, anche perchè l’ecodoppler non poteva essere eseguito per le ventiquattrore di ciascuna giornata del predetto range, che qualora l’esame fosse stato eseguito il trombo sarebbe stato rilevato.
L’assunto sembra ignorare che la “sorveglianza ecodoppler TVP” per la profilassi dell’embolia polmonare, la cui omissione è stata ascritta ai ricorrenti, non implicava una indagine continuativa. Come puntualizzato dalla Corte di Appello, a differenza di quanto sostenuto già con l’atto di appello, “… non sarebbe stato necessario eseguire continuamente l’indagine, …, poichè CUS ed ecolordoppler effettuati nelle giornate indicate dalle linee guida- medico-scientifiche già avrebbero dato importanti indicazioni…”.
Peraltro il Collegio distrettuale ha anche rimarcato il carattere non invasivo dell’indagine.
Sicchè agli imputati non è stato ascritto di aver omesso un fare concretamente inattuabile e sostanzialmente inutile in rapporto alla profilassi dell’embolia polmonare; al contrario, ciò che era loro richiesto era concretamente fattibile e sicuramente efficace nella prospettiva impeditiva.

A riguardo della efficacia impeditiva del comportamento doveroso omesso, in sede di discussione la difesa ha ribadito la tesi per la quale l’esecuzione dell’ecodoppler non avrebbe evitato il prodursi delle formazioni trombotiche ed il conseguente decesso del Ci., richiamando a sostegno delle proprie affermazioni quanto ritenuto da Cass. n. 19777/2004.
Ricordato che in ordine alla valenza causale del comportamento alternativo lecito la Corte di Appello ha reso ampia e corretta motivazione (cfr. pg. 6), appare opportuno precisare che nel caso esaminato da Cass. sez. 4, sent. n. 19777 del 25.11.2004, N.P., non massimata, era stato ascritto all’imputato, medico chirurgo vascolare presso l’ospedale ove era stata trasportata una persona che aveva riportato lesioni gravi a seguito di un sinistro stradale, di aver cagionato il decesso di questa – avvenuto ventisei giorni dopo il fatto per trombo-embolia polmonare da trombosi della vena femorale e iliaca sinistra – per non aver disposto l’esame doppler agli arti inferiori in occasione dell’unica visita della paziente che egli aveva eseguito, diciannove giorni dopo il sinistro stradale. Questa Corte annullò la sentenza di condanna ritenendo non sussistente il fatto perchè non si era potuto accertare che il trombo venoso profondo era già presente quando l’imputato aveva visitato la paziente.

Siffatto precedente si è formato su una vicenda che presenta connotazioni opposte a quelle del caso qui in esame. Nell’un caso si era trattato di una sola visita, risultando assente un continuativo rapporto di affidamento di quella paziente al sanitario tratto a giudizio. Sicchè effettivamente risultava impossibile affermare che l’eventuale ecodoppler avrebbe permesso di accertare il trombo e che, di conseguenza, l’omissione ascritta al medico aveva avuto valore causale rispetto alla morte della degente.
Ma nel caso che occupa, all’inverso, il paziente era stato affidato alle cure degli odierni imputati proprio per l’arco temporale identificato come quello entro il quale era insorto il trombo (cfr. pg. 7 della sentenza impugnata); sicchè la sorveglianza prevista per la profilassi di tale patologia ben poteva avere efficacia impeditiva.

5.2. La Corte di Appello ha anche reso adeguata motivazione sul punto della rilevanza accordabile al protocollo adottato nel 2009 dalla Divisione di Ortopedia degli Ospedali Riuniti, che secondo gli appellanti non consigliava di eseguire l’esame diagnostico in questione in assenza di sintomi significativi.
Per il Collegio territoriale:
- all’epoca del fatto il protocollo operativo non aveva una compiuta forma documentale ed un conseguente livello di certezza, sicchè poteva “al più costituire una mera prassi di intervento per casi standardizzati” (e in ciò il rilievo della formalizzazione del protocollo solo nell’anno 2009);
- in ogni caso i sanitari avrebbero dovuto valutare preliminarmente la congruità delle linee operative standardizzate rispetto al caso concreto; valutazione non eseguita, atteso che vi era stata una “preoccupante sottovalutazione della specificità della condizione patologica del Ci.”, nella concorrente sussistenza di un grave deficit di perizia, diligenza e prudenza da parte dei sanitari medesimi (e la sottolineatura della ricorrenza di una colpa grave dei sanitari esclude che possa venire in rilievo in questa sede il disposto del D.L. 13 settembre 2012, n. 158, art. 3, comma 1, convertito con modificazioni dalla L. n. 189 del 2012: cfr. Sez. 4, n. 16237 del 29/01/2013 – dep. 09/04/2013, Cantore, Rv. 255105);
- lungi dal non presentare situazioni che aumentavano la percentuale di rischio trombotico il Ci.: a) aveva manifestato edema agli arti inferiori, febbre e dolori; b) era portatore di apparecchio gessato ed aveva iniziato trattamento riabilitativo; c) era un soggetto politraumatizzato grave; d) era stato sottoposto ad intervento chirurgico. Peraltro la Corte di Appello ha anche ricordato che i periti avevano evidenziato che “se inizialmente le indicazioni di sorveglianza mediante ecodoppler, a prescindere da obbiettività cliniche, erano ancorate unicamente al politrauma, dall’intervento ortopedico in poi tale sorveglianza era fortemente consigliata, senza necessità di attendere manifestazioni cliniche di sorta, per la nota sintomaticità della TVP e per il suo probabile sviluppo in embolia polmonare”.
Tali puntuali argomentazioni rendono privo di rilievo l’assunto dei ricorrenti secondo il quale la sentenza, nel richiamarsi alle conclusioni dei periti, avrebbe fatto proprio un dato impreciso concernente la localizzazione dell’edema, che si sarebbe indicato come in posizione più o meno corrispondente con il punto in cui l’autopsia aveva individuato il trombo. Infatti, come si è appena ricordato, la Corte di Appello ha spiegato la irrilevanza di una sintomatologia significativa ai fini dell’insorgere della necessità di una sorveglianza con ecodoppler.

6.1. In conclusione, i ricorsi devono essere rigettati agli effetti civili.
6.2. Ne consegue la condanna in solido dei ricorrenti al rimborso delle spese di questo giudizio alla parte civile Ci.V.; spese che si liquidano in Euro 2.500,00, oltre accessori per legge.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza impugnata ai fini penali perchè il reato è estinto per prescrizione. Rigetta i ricorsi agli effetti civili e condanna i ricorrenti in solido a rimborsare alla parte civile Ci.Vi. le spese per questo giudizio, che liquida in complessivi in Euro 2.500,00, oltre accessori per legge.

Così deciso in Roma, nella camera di consiglio, il 5 luglio 2013.

Depositato in Cancelleria il 13 settembre 2013