Laddove il giudice penale di secondo grado, in vicenda integrante fattispecie di reato, non sorregga con adeguata motivazione nè l’enunciato che sia cruciale per la sorte del processo, nè la confutazione della difforme giudizio espresso dal giudice di primo grado, la sentenza va annullata con rinvio al giudice civile affinchè sia applicata, per l’accertamento del nesso causale, la regola di giudizio propria del giudizio penale, quella cioè della ragionevole e umana certezza dell’esito salvifico delle condotte omesse, alla stregua delle informazioni di sfondo in ordine all’ordinario andamento della patologia in questione e delle peculiarità del caso concreto, come ripetutamente enunciato dalle Sezioni Unite nelle sentenze Franzese ed Espenhahn.
Nel giudizio di rinvio dalla sede penale a quella civile, non potrà invece farsi applicazione delle distinte regole consolidatesi nella giurisprudenza civile e ulteriormente divaricatesi da quelle penali per effetto della differenziata disciplina introdotta dalla Legge 189/2012 (cd. Legge Balduzzi), poichè l’azione civile che viene esercitata nel processo penale è quella per il risarcimento del danno patrimoniale o non, cagionato dal reato, ai sensi degli artt. 185 c.p. e 74 c.p.p., con la conseguenza che nella sede civile coinvolta per effetto della presente pronunzia, la natura della domanda non muta, dovendosi cioè valutare incidentalmente l’esistenza di un fatto di reato in tutte le sue componenti obiettive e subiettive, alla luce delle norme che regolano la responsabilità penale, prima tra tutte quella della causalità omissiva alla stregua dei principi sopradetti. [AA]

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REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE
SEZIONE QUARTA PENALE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:
Dott. SIRENA Pietro Antonio – Presidente -
Dott. FOTI Giacomo – Consigliere -
Dott. D’ISA Claudio – Consigliere -
Dott. BLAIOTTA Rocco Marc – rel. Consigliere -
Dott. SERRAO Eugenia – Consigliere -
ha pronunciato la seguente:

sentenza

sul ricorso proposto da: V.M. p. civile; V.P. p. civile; V.S. p. civile; D.V.F. p. civile;

nei confronti di: C.P. N. il [omissis] imputata; P.M. N. il [omissis] imputato; PA.MA.RO. N. il [omissis] imputata;

avverso la sentenza n. 9988/2011 Corte di Appello di Roma, del 03/07/2013;
visti gli atti, la sentenza e il ricorso;
udita in pubblica udienza del 10/02/2015 la relazione fatta dal Consigliere Dott. Rocco Marco Blaiotta;
Udito il Procuratore Generale in persona del Dott. Iacoviello che ha concluso per il rigetto dei ricorsi nei confronti di C. e P. e l’annullamento con rinvio nei confronti di Pa.;
Uditi gli avv.ti Alonzi e Petrelli difensori delle parto civili, che ha chiesto l’accoglimento dei ricorsi;
uditi gli avv.ti Martanini e Sangermano che ha chiesto il rigetto dei ricorsi.

Svolgimento del processo – Motivi della decisione

1. A seguito di giudizio abbreviato il Tribunale di Roma ha affermato la responsabilità degli imputati in epigrafe in ordine al reato di omicidio colposo in danno di Ve.Sa.; nonchè al risarcimento del danno nei confronti delle parti civili.
La sentenza è stata riformata dalla Corte d’appello di Roma che ha adottato pronunzia assolutoria per non aver commesso il fatto.
L’imputazione attiene alla morte del paziente Ve. presso l’ospedale [omissis].
Costui venne sottoposto ad intervento chirurgico di rimozione di papilloma vescicale.
Secondo quanto ritenuto dall’accusa pubblica il paziente manifestò discesa del valore dell’emoglobina nella fase postoperatoria. Tale ingravescente condizione non venne considerata nè monitorata. Ne derivò, nel corso della notte, l’aggravamento della carenza di emoglobina. Solo tardivamente la dottoressa Pa., medico di guardia, chiese un intervento trasfusionale che però non qualificò come urgentissimo; e non utilizzò la sacca di sangue del gruppo Zero negativo conservata nel nosocomio per le situazioni di emergenza. Il conseguente ritardo nelle emotrasfusioni determinò la morte del paziente per shock emorragico.

2. Ricorrono per cassazione le parti civili.
Si considera che la ingravescente, drammatica condizione del paziente avrebbe richiesto una trasfusione immediata col sangue disponibile, come ritenuto dai periti.
La Corte d’appello disattende le valutazioni degli esperti senza inquadrare scientificamente il tema. I periti hanno chiarito che in situazioni come quelle in esame si impone emotrasfusione con sangue del gruppo zero negativo che viene considerato universale. Il giudice non ha tenuto conto di tale qualificato apprezzamento scientifico.

Oggetto di censura è pure la valutazione inerente al nesso causale.
In realtà la somministrazione dell’unica sacca di sangue presente avrebbe avuto una funzione di ponte in attesa dell’arrivo delle ulteriori sacche che avrebbero dovuto essere richieste con assoluta urgenza. Ciò, con alta probabilità logica, avrebbe evitato l’evento. Anche al riguardo i periti hanno fornito informazioni scientifiche in favore della reversibilità della condizione del paziente, essendosi in presenza di sanguinamento significativo ,ma non massivo in paziente con una buona compensazione cardiologica. Si tratta di apprezzamento in concreto che rafforza il ragionamento controfattuale.

Tale apprezzamento riguarda anche la posizione degli infermieri.
Nei loro confronti vi è ancora maggiore certezza dell’esito salvifico di condotte appropriate. L’esame del ritmo cardiaco respiratorio e la constatazione della sua accelerazione avrebbe consentito di diagnosticare il fenomeno emorragico. In quel frangente una emotrasfusione tempestiva avrebbe certamente salvato la vita, così come argomentato e dimostrato dai periti. Oltre a ciò, la chiusura del laboratorio di analisi ed il conseguente ritardo nell’esecuzione dell’emocromo non è oggetto di prova alcuna.

3. Il ricorso è fondato.

3.1 Il primo giudice ha ritenuto nei confronti di P. e C., infermieri in servizio nel corso della notte tra l’ [omissis], condotta omissiva consistita nella mancata effettuazione dei controlli prescritti dall’anestesista: misurazione della frequenza cardiaca e respiratoria nonchè della pressione sanguigna.
Tale omissione impediva di riscontrare l’aggravamento della condizione del paziente dovuta ad emorragia interna ed al conseguente abbassamento della emoglobina e dei valori dell’ematocrito.
Nei confronti della dottoressa Pa., entrata in turno al mattino del giorno 9 dicembre, si considera che la condotta terapeutica fu all’inizio corretta, essendo stata effettuata una appropriata diagnosi. Neppure è stata ritenuta censurabile la mancata annotazione di urgenza sulla richiesta trasfusionale, posto che costei manifestò tutta la sua ansia nell’avanzare la richiesta urgente del plasma. Si è invece ritenuto l’addebito di non aver utilizzato la sacca di sangue del gruppo Zero negativo, che costituiva l’unico strumento per fronteggiare l’emorragia; posto che si tratta gruppo sanguigno universale che presenta ridotti rischi trasfusionali. Tale trasfusione avrebbe consentito di guadagnare tempo in attesa dell’arrivo di sangue dal centro trasfusionale di altro nosocomio.

3.2 Tale apprezzamento non è stato condiviso dalla Corte d’appello.
Si considera che la dottoressa avanzò tempestivamente richieste di sangue che furono inoltrate tardivamente all’ospedale [omissis] a causa di un disguido nella direzione sanitaria del [omissis]. In tale situazione non era irragionevole la valutazione del medico di guardia, dell’anestesista e del cardiologo, di non esporre il paziente a trasfusione, senza prove di compatibilità effettuabili solo presso l’ospedale [omissis].
In ogni caso, alla stregua delle valutazioni dei periti, considerata la condizione gravemente compromessa del paziente, la somministrazione di un’unica sacca di sangue avrebbe al più avuto qualche probabilità di successo. Difetta quindi la prova controfattuale del nesso causale.
Ad analoga conclusione si perviene quanto alla posizione degli infermieri. Le omissioni contestate hanno, al più, determinato la mancata chiamata del medico di guardia che, tuttavia avrebbe solo potuto disporre un emocromo il cui esito si sarebbe però avuto solo il mattino del giorno seguente, quasi in concomitanza con l’allarme suscitato del dall’infermiere subentrato nel turno. Dunque pure qui non si configura il controfattuale proprio del nesso causale.

3.4 La valutazione della Corte di merito è censurabile; tanto più se essa si confronta con l’articolato, diffuso apprezzamento espresso dal Tribunale.
Il Tribunale ha ritenuto che la condotta degli infermieri sia altamente censurabile: i controlli loro demandati avrebbero consentito di rilevare l’incremento della frequenza cardiaca e respiratoria che costituiscono conseguenza della perdita ematica; e di allertare tempestivamente il medico di guardia. Ciò avrebbe consentito di guadagnare ore preziose per la salvezza del paziente.
Tale valutazione è supportata dall’apprezzamento scientifico del perito d’ufficio. E trova conforto ulteriore nella circostanza che l’infermiere subentrante provvide immediatamente a chiamare il medico di turno. Tale condotta viene ritenuta eziologicamente rilevante quanto all’esito letale.

Tale controversa valutazione sul nesso eziologico non vive in autonomia, ma si connette alle problematiche che riguardano la condotta della dottoressa Pa..
L’addebito che le viene mosso, nel suo nucleo significativo, attiene alla mancata somministrazione della sacca di sangue del gruppo Zero Rh negativo in attesa dell’arrivo delle altre sacche richieste nei modi cui si è sopra fatto cenno. Orbene, a tale riguardo il Tribunale riporta analiticamente il parere dei periti: essi non comprendono perchè non si sia trasfuso il sangue del gruppo Zero Rh negativo disponibile nel nosocomio. Tale sacca è finalizzata proprio ad interventi di emergenza come quello afferente al Ve., perchè può essere somministrata senza prove di compatibilità. Anche in proposito il Tribunale riferisce la valutazione scientifica dei periti. Tale gruppo sanguigno non implica il classico rischio trasfusionale che presenta elevata probabilità di esito letale, ma distinto rischio “di natura diversa ed assolutamente minore”.

Anche quanto al nesso causale, cioè all’esito salvifico della somministrazione di cui si discute, il Tribunale riferisce il parere concorde dei periti d’ufficio e del consulente del P.M.
Al mattino il paziente versava in pericolo di vita (sempre alla stregua delle valutazioni degli esperti) e la doverosa somministrazione della sacca di sangue disponibile avrebbe consentito di fronteggiare la condizione patologica per il tempo occorrente per acquisire le altre quattro sacche richieste.
Tale valutazione, supportata dai pareri espressi dagli esperti, è confutata dalla Corte d’appello con un’argomentazione che non risulta basata su elementi di fatto o accreditate informazioni scientifiche; nè sulla affidabile confutazione delle argomentazioni del primo giudice.
Si assume, in breve, che non fu irragionevole la scelta di non somministrare la sacca del gruppo Zero. Tale enunciato non è spiegato su basi scientifiche e collide cson l’apprezzamento espresso dai periti e riferito dal Tribunale, afferente da un lato alla gravità della condizione del paziente e dall’altro all’assenza di importanti rischi connessi alla trasfusione di sangue del gruppo di cui si discute.
Inomma l’enunciato cruciale ai fini della sorte del processo non è sorretto da appropriata motivazione, nè dalla argomentata confutazione del difforme argomentato giudizio espresso dal primo giudice.

In tale situazione la pronunzia va annullata con rinvio davanti al giudice civile.
Dovrà essere chiarito se una condotta appropriata degli infermieri avrebbe consentito di anticipare la diagnosi e di anticipare, quindi, le pratiche terapeutiche.
Si dovrà pure valutare se tale eventuale anticipazione avrebbe avuto rilievo eziologico quanto all’evitamento della morte.
Tale valutazione si connette con quella concernente la condotta della dottoressa Pa.. Si chiarirà se la decisione di non trasfondere la sacca disponibile abbia effettivamente coinvolto l’apprezzamento dell’anestesista e del cardiologo, circostanza discussa e non riferita nella prima sentenza.

Soprattutto si chiarirà definitivamente se il rischio connesso alla trasfusione in questione fosse effettivamente lieve e comunque non letale, come sostenuto dal Tribunale e tale da giustificare, nella situazione data, l’utilizzazione della sacca.
Ancora, si valuterà se tale trasfusione avrebbe avuto l’effetto ritenuto dal Tribunale ridetto: fronteggiare la condizione del paziente in attesa di nuove trasfusioni e, soprattutto, di interventi volti ad eliminare le cause dell’emorragia.
La regola di giudizio sarà quella propria del giudizio penale; quella cioè della ragionevole, umana certezza dell’esito salvifico delle condotte omesse, alla stregua delle informazioni di sfondo in ordine all’ordinario andamento della patologia in questione e delle peculiarità del caso concreto, come ripetutamente enunciato dalle Sezioni unite di questa Corte (S.U. Franzese; S.U. Espenhahn).

Contrariamente a quanto ritenuto dall’accusa pubblica, non si farà invece applicazione delle distinte regole di giudizio consolidatesi nella giurisprudenza civile; ed ulteriormente divaricatesi da quelle penali per effetto della differenziata disciplina introdotta dalla L. n. 189 del 2012 (la cosiddetta Legge Balduzzi).
Infatti, l’azione civile che viene esercitata nel processo penale è quella per il risarcimento del danno patrimoniale o non, cagionato dal reato, ai sensi dell’art. 185 c.p. e art. 74 c.p.p. ; con la conseguenza che nella sede civile, coinvolta per effetto della presente pronunzia, la natura della domanda non muta.
Si dovrà cioè valutare incidentalmente l’esistenza di un fatto di reato in tutte le sue componenti obiettive e subiettive, alla luce delle norme che regolano la responsabilità penale; prima tra tutte quella della causalità omissiva alla stregua dei principi espressi dalla giurisprudenza sopra richiamata.

All’esito del giudizio di rinvio il giudice vorrà pure provvedere alla regolamentazione delle spese tra le parti per ciò che attiene al presente giudizio di legittimità.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata con rinvio davanti al giudice civile competente per valore in grado di appello; cui demanda anche il regolamento delle spese tra le parti del presente giudizio di legittimità.

Così deciso in Roma, il 10 febbraio 2015.

Depositato in Cancelleria il 17 marzo 2015